|
27-11-2009 IKZ |
  |
GeriOnNe: Effecten van chemotherapie, cholesterolverlagers en chirurgie
EDE - Colorectale tumoren komen veel voor bij ouderen. Dr. J. Doornebal presenteerde tijdens het 4e nationaal symposium ‘Kanker bij ouderen' de uitkomsten van de CAIRO 1 studie van ouderen met gemetastaseerd colon carcinoom. Dr. A.J.M. de Craen ging in op de vraag of cholesterolverlagende middelen het risico op kanker verhogen. Prof. dr. R. Audisio besprak het nut van het pre-operatief geriatrisch assessment. Volgens hem is hiernaar veel meer onderzoek nodig. Tot die tijd is het verstandig de volgende vuistregel in acht te nemen: "If you can do it, it does not mean it needs to be done."
U kunt gebruik maken van onderstaande index om door de
verslagen te navigeren:
4e Nationale symposium GeriOnNe: ‘Behandeling van ouderen is een
kunst'
GeriOnNe: Niet alleen de boodschap, ook rol zorgverlener
cruciaal bij communicatie
GeriOnNe: Rol en effecten van chemotherapie,
cholesterolverlagers en chirurgie
Workshop 1: ‘Oma's carcinoom: hoe ver moet je gaan?'
Workshop 2: ‘Ouderen profiteren onvoldoende van betere behandeling'
Workshop 3: ‘Dilemma's bij ouderen met urogenitaal carcinoom'
Workshop 4: vinden juiste balans bij behandeling NHL bij ouderen
Door Jan van Hoof
 Dr. J. Doornebal (Medisch Spectrum Twente, Enschede) toonde
de resultaten van de retrospectieve subanalyse van de CAIRO I studie, een
vergelijkend onderzoek naar chemotherapie bij ouderen met een gemetastaseerd
coloncarcinoom met CApecitabine, IRinotecan en Oxaliplatin (CAIRO). In deze
studie wordt onder meer gelet op de effectiviteit, toxiciteit en kwaliteit van
leven van de deelnemende patiënten. In totaal deden 820 patiënten verspreid
over 75 ziekenhuizen mee aan deze studie in 2003 en 2004. De gemiddelde
leeftijd bij diagnose was circa 71 jaar.
Colorectaal carcinoom is inmiddels de derde vorm van kanker
in Nederland met een toenemende incidentie en prevalentie. Uit eerdere studies
blijkt dat colorectaal carcinoom zestig procent van de incidenties uitmaakt bij
ouderen tot 65 jaar en dat de mortaliteit onder deze groep patiënten als gevolg
van deze ziekte zelfs zeventig procent bedraagt.
Aangezien er tegenstrijdige resultaten worden gemeld bij de
behandeling van ouderen met colorectaal carcinoom, wordt in de CAIRO I studie
onderzocht of sequentiële en gecombineerde chemotherapie (met capecitabine,
irinotecan en oxaliplatin) bij patiënten boven 70 jaar met gemetastaseerd
colorectaal carcinoom resulteert in een kortere overleving (overall survival)
vergeleken met jongere patiënten (onder 70 jaar). Naast deze primaire
aandachtspunten, kijken de onderzoekers tevens naar secundaire eindpunten als
progressie vrije overleving (PFS), response rate (RR), toxiciteit en kwaliteit
van leven (QoL).
Uit de CAIRO 1 studie blijkt dat sequentiële en
gecombineerde chemotherapie met capecitabine, irinotecan en oxaliplatin bij
oudere patiënten boven 70 jaar met een gemetastaseerd colorectaal carcinoom niet
leidt tot een kortere overleving (overall survival). Alleen bij sequentiële
chemotherapie is sprake van een toename van de eerstelijns en overall
toxiciteit (graad 3 tot 4), met name hand-voet-syndroom. Volgens J. Doornebal
zijn die bijwerkingen mogelijk het gevolg van te hoge dosering van
capecitabine. Verder blijkt uit de resultaten dat alleen gecombineerde
chemotherapie leidt tot een verminderde kwaliteit van leven.
 Cholesterolverlagende
middelen
Het gebruik van cholesterolverlagende middelen onder ouderen
is groot. Van de 13.5 personen bij de
apotheek. In Nederland gebruiken circa 1,3 miljoen mensen een statine ofwel
cholesterolsyntheseremmer. Van deze gebruikers is zestig procent ouder dan 70
jaar. Dr. Ton de Craen (Leids Universitair Medisch Centrum) ging in op de vraag
of statines het risico op kanker bij ouderen verhogen? Deze middelen zijn vanaf
begin jaren negentig op de markt. Hij haalde een gerandomiseerde studie aan (PROspective
Study of Pravastatin in the Elderly at Risk; PROSPER) waaraan 5.804 ouderen
meededen in de leeftijd van 70 tot 82 jaar. De uitkomsten van de PROSPER-studie
werden vergeleken met een multicenter gerandomiseerd placebo-gecontroleerde
clinical trial.
De kernvraag was of cholesterolverlagende middelen de
oorzaak zijn van de verhoogde kans op het krijgen van kanker of dat er mogelijk
andere oorzaken (confounding) zijn aan te wijzen, zoals leeftijd, sekse, body
mass index, roken, alcoholgebruik en bijkomende ziekten als diabetes, etc. Een
andere mogelijke oorzaak zou genetische aanleg (Mendeliaanse overerving) kunnen
zijn. Uit Mendeliaanse randomisatie studies blijkt echter dat er geen sprake is
van confounding noch van ‘reverse causality'. Uit observationele studies bleek
het tegenovergestelde: er is inderdaad sprake van confounding en
‘reverse causality'.
"Een laag cholesterolgehalte gaat gepaard met een groot
aantal andere variabelen die de ziekte kanker kunnen verklaren. Ook mensen die
een placebo kregen en een laag cholesterolgehalte hadden, hadden een verhoogd
risico op het krijgen van kanker. Er is dus geen verband tussen
cholesterolverlagende middelen en kanker. Een laag cholesterolgehalte is het
gevolg van nog niet gediagnosticeerde kanker en niet andersom", aldus Ton de
Craen.
Pre-operatief assessment
 Prof. dr. R.
Audisio (St. Helens & Knowsley Hospitals Trust, Mersyside, UK)
besprak het nut van het toepassen van pre-operatief geriatrisch assessment: ja
of nee? In zijn inleiding noemde hij, evenals eerdere sprekers, de
ondervertegenwoordiging van oudere patiënten in chirurgische trials. Dat is
volgens hem vreemd. Met het stijgen van de leeftijd neemt de participatiegraad
af, terwijl omgekeerd de incidentie juist toeneemt naarmate de leeftijd van de
patiënt stijgt. Ook is er nog vaak sprake van onderbehandeling van ouderen. Is
dat het einde van het verhaal?
Volgens prof. Audisio niet. Chirurgen moeten leren ‘frailty
patients' te herkennen. De vraag is alleen hoe? Het toepassen van de ‘rule of the
thumb' achtte hij ongeschikt, vanwege de geringe betrouwbaarbeid. Ook het
inschatten van de levensverwachting van de patiënt is geen geschikte methode,
vanwege grote individuele verschillen tussen patiënten. Een andere factor die
een goede inschatting in de weg staat, is een breed scala aan bijkomende
ziekten, die overigens niet direct een hoger risico op complicaties op hoeven
te leveren.
Ook meetinstrumenten die de prestaties van chirurgen
monitoren, bieden geen soelaas. Ze zijn vooral gericht op het meten van
prestaties van chirurgen en overlijden als gevolg van chirurgische ingrepen en
niet gerelateerd aan post-operatieve complicaties. Blijft over het toepassen
van screening-instrumenten. Prof. Audisio liet diverse mogelijkheden de revue
passeren, waaronder de Comprehensive Geriatric Assessment (CGA), de Multidimensional
Geriatric Assessment (MGA) die is toegepast bij studies in Florida, Italië en
Frankrijk en andere instrumenten als GFI, VES13 en G8 ONCODAGE.
Assessment en
zorgplan
Hij omschreef de Comprehensive Geriatric Assessment als ‘the
golden standard'. Het is een nuttig instrument om patiënten te identificeren en
om aanbevelingen te ontwikkelen en te implementeren. "Een assessment heeft
echter geen waarde als het geen zorgplan oplevert. En een zorgplan heeft geen
waarde als het niet geïmplementeerd kan worden", aldus prof. Audisio. Een
andere optie, het
Multidimensional Geriatric Assessment, achtte hij niet
zinvol vanwege het detecteren van problemen die interfereren met de behandeling
van kanker en problemen die raken aan algemene geriatrische aspecten.
Mogelijk dat andere screeningsinstrumenten in de nabije
toekomst een bijdrage kunnen leveren. Hij noemde in dat verband onder andere de
Pre-operative Risk Estimation for
Onco-geriatrics Patients Study at McGill (PREOP-M), een interdisciplinaire
studie die momenteel wordt uitgevoerd in meerdere centra in de VS, Engeland en
Duitsland. Maar vooralsnog is er volgens prof. Audisio onvoldoende
bewijs voor de accuratesse van deze instrumenten en assessments. Er is veel
meer onderzoek nodig. Tot die tijd is het verstandig dat chirurgen de volgende vuistregel
in acht te nemen: "If you can do it, it does not mean it needs to be done."
|
